Гистеросальпингография (ГСГ) – это исследование, позволяющее уточнить состояние полости матки и проходимость маточных труб.
Гистеросальпингографию можно делать с использованием рентгеновской установки и ультразвукового аппарата. В первом случае это рентгеновская ГСГ (Rg-ГСГ), во втором – ультразвуковая (сонографическая, эхографическая) ГСГ (УЗ-ГСГ).
Как же проводится эта процедура? Проверять проходимость маточных труб можно как в первую, так и во вторую фазу менструального цикла. Пациентка укладывается в гинекологическое кресло. В полость матки с помощью специального катетера вводится либо рентгеноконтрастное вещество – урографин, верографин, уротраст и т.д., либо жидкость – физиологический раствор, растворы глюкозы, фурациллина и т.д. Затем в первом случае проводится серия рентгеновских снимков, во втором – ультразвуковое исследование. Гистеросальпингография относится к малоболезненным вмешательствам, поэтому обезболивание не проводится.
Основным показанием к проведению гистеросальпингографии является бесплодие, поскольку при наличии непроходимых маточных труб наступление беременности естественным путем невозможно. Полость матки при гистеросальпингографии осматривается «заодно», поскольку для диагностики миомы матки, эндометриоза, полипов эндометрия и т.д. в настоящее время существуют другие, более современные методы исследования.
При анализе данных гистеросальпингографии оценивается полость матки, проходимость маточных труб, их состояние (есть или нет расширение – сактосальпинкс), косвенно можно судить о наличии спаечного процесса в малом тазу.
Перед проведением гистеросальпингографии необходимо убедиться в отсутствии острых воспалительных процессов органов малого таза, воспаления влагалища. То есть необходимы осмотр гинекологом и взятие мазков из влагалища и цервикального канала. Помимо этого, необходимы исследования на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С - это общее требование к проведению любых вмешательств в организм человека. Нужно помнить, что Rg-ГСГ нельзя проводить женщинам, у которых выявлена аллергия к йоду, поскольку рентгеноконтрастные вещества содержат именно его.
Изредка после гистеросальпингографии возникают осложнения, в первую очередь, обострение хронического воспалительного процесса матки или маточных труб.
Достоинства и недостатки Rg-ГСГ и УЗ-ГСГ
Rg-ГСГ нельзя проводить пациенткам с аллергией к йоду, а вещества, используемые при УЗ-ГСГ, практически никогда не вызывают аллергических реакций. При Rg-ГСГ делается серия снимков, соответственно, эти снимки могут посмотреть и оценить впоследствии другие врачи. При УЗ-ГСГ проходимость маточных труб оценивает только врач, проводящий исследование. Снимки при этом методе исследования делать затруднительно, хотя при наличии современной техники возможно.
Если супружеская пара планирует беременность, то после проведения УЗ-ГСГ в первой фазе менструального цикла пытаться зачать ребенка можно уже в данном цикле. После проведения Rg-ГСГ нужно дождаться очередной менструации и только после этого планировать беременность.
Необходимо отметить, что лучевая нагрузка при Rg-ГСГ минимальная.
Помимо гистеросальпингографии для уточнения проходимости маточных труб используются лапароскопия и кимопертубация. Какой метод исследования выбрать для оценки проходимости и состояния маточных труб - решается индивидуально, в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, а также финансовых возможностей пациентки и технического оснащения лечебного учреждения.
Гистеросальпингография
Гистеросальпингография (ГСГ) — метод рентгенодиагностики заболеваний матки и её труб, основанный на введении в них контрастных веществ.
ПОКАЗАНИЯ К ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ
Показаниями к гистеросальпингографии являются подозрение на трубное бесплодие, туберкулёз полости матки и труб, внутриматочную патологию (подслизистая миома матки, полипы и гиперплазия эндометрия, внутренний эндометриоз), аномалии развития матки, внутриматочные сращения, инфантилизм, истмикоцервикальную недостаточность. В зависимости от цели исследования и предполагаемого диагноза гистеросальпингографию проводят в различные дни менструального цикла: для выявления проходимости маточных труб, истмикоцервикальной недостаточности — во вторую фазу цикла, при подозрении на внутренний эндометриоз — на 7-8-й день цикла, при подозрении на подслизистую ММ — в любую фазу цикла при отсутствии обильных кровянистых маточных выделений.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ
Противопоказаниями к гистеросальпингографии являются общие инфекционные процессы в организме (грипп, ангина, ринит, тромбофлебит, фурункулёз), тяжёлые заболевания паренхиматозных органов (печени, почек), недостаточность сердечнососудистой системы, гипертиреоз, острые и подострые воспалительные процессы матки и придатков, кольпит, бартолинит, цервицит. Гистеросальпингографию не проводят при наличии изменений клинической картины крови (повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов) и мочи. Абсолютное противопоказание к проведению гистеросальпингографии — повышенная чувствительность к йоду.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ
Для гистеросальпингографии наиболее часто применяют водорастворимые контрастные препараты: 50, 70% растворы кардиотраста, 60, 76% растворы триомбраста, 60, 70% растворы уротраста, 76% раствор верографина и др.
Гистеросальпингографию проводят на рентгенопрозрачном урологическом кресле цифровым рентгеновским аппаратом, что даёт возможность снизить лучевую нагрузку на пациентку. Её укладывают на край стола в положении для влагалищных операций. После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором производят двуручное гинекологическое исследование. Во влагалище вводят ложкообразные зеркала. Его стенки сначала вытирают сухим ватным шариком, а потом обрабатывают шариком, смоченным спиртом. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами, не прокалывая богатую рецепторами слизистую оболочку цервикального канала.
Для гистеросальпингографии применяют канюлю типа Шульца (рис. 7–1), которая состоит из трубки длиной 30–35 см. Её внутренний диаметр равен 1,5–2,0 мм. Один конец трубки соединяют с 10 или 20граммовым шприцем. На другом конце укрепляют резиновый конусовидный наконечник, который вводят в цервикальный канал, чтобы плотно закрыть наружный зев. На трубке имеется подвижный «наездник» с винтом, на котором укрепляют бранши пулевых щипцов таким образом, чтобы последние плотно удерживали наконечник в шейке матки. Канюлю заполняют подогретым до температуры тела контрастным веществом. Убедившись в герметичности закрытия наружного зева путём введения небольшого количества контрастного вещества в полость матки, влагалищные зеркала удаляют, а женщину укладывают на столе так, чтобы центральный рентгеновский луч проходил через верхний край лона. Для защиты врача от рентгеновского излучения наряду со специальным фартуком, укреплённым на рентгеновском аппарате для урологических исследований, применяют подвижную свинцовую ширму, защищающую туловище и ноги врача.
Для получения первого снимка вводят 2–3 мл контрастной жидкости, чтобы получить рельефное изображение полости матки. После обработки и просмотра первого снимка дополнительно вводят ещё 3–4 мл контрастного вещества и делают второй снимок. При этом получают более тугое заполнение полости матки, и контрастная жидкость обычно попадает в трубы и в брюшную полость. После просмотра второго снимка в случае необходимости делают третий. Обычно на всю процедуру расходуют от 10 до 20 мл контрастной жидкости.
При проведении гистеросальпингографии на рентгеновских аппаратах с электорннооптическим преобразователем на телевизионном экране видно постепенное заполнение полости матки и труб, передвижение контрастного вещества в брюшную полость, снимки выполняют по мере заполнения полости матки и труб.
Гистеросальпингографию проводят стационарным и амбулаторным больным. Перед направлением на исследование женщину предупреждают, что с момента окончания менструации половой жизнью жить нельзя. За неделю до процедуры назначают анализы крови, мочи и выделений из влагалища и цервикального канала, исследование крови на реакцию Вассермана и СПИД, гепатит. В день процедуры необходимо сбрить волосы на наружных половых органах и, если не было
стула, сделать очистительную клизму. Перед процедурой необходимо опорожнить мочевой пузырь. После процедуры амбулаторные больные отдыхают на кушетке в течение 40–60 мин.
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ
На рентгенограммах в норме полость тела матки имеет форму равнобедренного треугольника, расположенного вершиной вниз. Основание треугольника (равно 4 см) соответствует дну полости матки, а у вершины расположен анатомический внутренний маточный зев. В нижнем отделе полость тела матки переходит в перешеек матки. Длина перешейка 0,8–1,0 см, за ним начинается канал шейки матки. Его форма может быть конической, цилиндрической, веретёнообразной и зависит от фазы цикла. Трубы на рентгенограммах проявляются в виде тонких, иногда довольно извилистых лентообразных теней. Рентгенологически можно определить три анатомические части трубы: интерстициальную, истмическую и ампулярную. Интерстициальный отдел — в виде короткого конуса, переходящего после некоторого сужения в довольно длинный истмический отдел. Переход истмического отдела в более широкий ампулярный на рентгенограммах не всегда отчётлив. Иногда хорошо видна продольная складчатость слизистой оболочки трубы.
Контрастная жидкость из ампулы трубы вытекает в виде полоски и затем в большей или меньшей степени размазывается по брюшной полости в виде дыма горящей сигареты. Показатель хорошей проходимости труб — растекание контрастного вещества по брюшине в отдалённые от ампулы места.
Из причин, вызывающих трубное бесплодие, на первом месте стоят воспалительные процессы. Чаще обнаруживают непроходимость труб в интерстициальном отделе и реже — некоторое расширение этого отдела. Это характерно для туберкулёзного поражения. Непроходимость труб в ампулярном отделе даёт различные картины в зависимости от причины и продолжительности воспалительного процесса. Брюшное отверстие трубы часто склеивается спайками, а экссудат растягивает ампулярную часть трубы до различных размеров (рис. 7–3). Контрастное вещество легко смешивается с серозным экссудатом и придаёт отчетливую картину колбообразной ампулярной части трубы. Иногда после ранее проведённого лечения происходит резорбция содержимого сактосальпинкса, стенки его спадаются. При проведении перед гистеросальпингографией вагинального исследования больших отклонений от нормы не обнаруживают, а на рентгенограммах выявляют картину значительных сактосальпинксов.
Если в результате воспалительного процесса происходит неполное склеивание ампулярного отдела трубы, на рентгенограммах обнаруживают, что контрастный раствор через стенозированное отверстие частично проникает в брюшную полость, а колбообразно расширенный ампулярный отдел трубы сохраняется, формируя «вентельный» сактосальпинкс. При спаечном процессе в брюшной полости контрастное вещество проникает в осумкованные полости, выявляя их в виде контрастных образований различной величины и формы. Гистеросальпингография при бесплодиии помогает распознать часто бессимптомно протекающий туберкулёз женских половых органов.
Туберкулёзный процесс поражает ампулярный и истмический отделы труб. Происходит облитерация просвета ампулярного отдела. Истмические отделы в результате поражения мышечного слоя становятся ригидными, нередко расширенными и заканчиваются бульбообразными утолщениями на конце. Рентгенологически тени напоминают по форме трубку для курения. При туберкулёзном эндометрите в далеко зашедших случаях возникает деформация полости матки, частичная или полная её облитерация. На рентгенограмме определяют резко деформированную, небольших размеров полость матки (рис. 7–4).
Большое значение гистеросальпингография имеет для выявления пороков развития матки. При неполной перегородке матки рентгенологически выявляют перегородку, идущую от дна, широкую в верхней части, у основания. Своей вершиной она почти доходит до перешейка, разделяя полость матки на две половины. При этом угол, образовавшийся между двумя отделами полости матки, острый. Почти такую же картину наблюдают и при двурогой матке, но угол между двумя отделами полости матки при этом будет тупой
При инфантильной матке её полость на рентгенограммах уменьшена, а шейка удлинена так, что отношение длины шейки и полости матки равно 3:2 или 1:1. Из других пороков развития различают седловидную, однорогую, двойную матку.
Гистеросальпингографию широко используют для диагностики различной внутриматочной патологии. При гиперплазии и полипозе эндометрия на рентгенограммах видна неровность контуров полости, неравномерная интенсивность тени, связанная с неполным распределением контрастной жидкости в ней, дефекты наполнения размерами от 0,5 до 0,7 см.
Форма дефектов округлая, овальная, иногда линейная. Они располагаются чаще в дне и у трубных углов. При крупных полипах эндометрия величина дефектов наполнения бывает от 1x1,5 до 2x4,5 см. Чаще они единичные.
Крупные полипы рентгенологически отличить от небольших подслизистых миом трудно. У больных с подслизистой миомой матки (ММ) основные признаки проявляются на рентгеновских снимках — увеличение полости матки, её деформация и крупный дефект наполнения .
Полость матки иногда принимает причудливые формы: блюдцеобразную, в виде тюльпана, округлую, серповидную и т.д. Дефекты наполнения частично или полностью покрываются тонким слоем контрастной жидкости.
При раке тела матки в зависимости от распространённости процесса рентгенологическая картина бывает неодинаковой.
При локализации процесса в одном участке на рентгенограммах будет виден дефект наполнения с неровными изъеденными очертаниями в области одного из трубных углов или бокового контура полости матки. При диффузной форме, когда поражён почти весь эндометрий, полость тела матки будет деформирована без чётких границ с неровными бахромчатыми краями и множественными причудливыми дефектами наполнения с неровной рентгенологической тенью.
Гистеросальпингография — ценный диагностический метод для выявления эндометриоза матки. У пациентов с этой патологией видны единичные или множественные законтурные тени в виде шипов, лакун, карманов. Размеры этих законтурных теней от 2–4 мм до 1–2 см. Чаще их определяют на дне истмикоцервикального отдела матки, реже — на боковых контурах полости. Иногда рентгенологически удаётся выявить эндометриоз труб, при котором от видимого просвета истмического отдела трубы отходит множество перетубарных ходов в виде коротких штрихов или точек — картина, напоминающая ветку ёлки.
При помощи гистеросальпингографии хорошо распознают и внутриматочные сращения. При этом на рентгенограммах в полости матки видны чаще единичные дефекты наполнения разнообразной формы с чёткими ровными контурами, которые в отличие от полипов эндометрия не заливают контрастным веществом даже при тугом наполнении полости матки.
Широко используют гистеросальпингографию у больных с привычными выкидышами вне беременности с целью выявления истмикоцервикальной недостаточности. В норме во вторую фазу цикла истмикоцервикальный отдел значительно сужен (истмус не более 0,4 см), при истмикоцервикальной недостаточности отмечают его значительное расширение (до 1,5 см и более).
Таким образом, гистеросальпингография — ценный дополнительный инструментальный метод диагностики целого ряда заболеваний матки и труб.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ
Для диагностики аденомиоза гистеросальпингография информативна после раздельного диагностического выскабливания на 2-е сутки, при диагностике проходимости маточных труб её выполняют в первую фазу менструального цикла.
Осложнения ГСГ:
1. Ранние осложнения ГСГ: сосудистый рефлюкс (проникновение контрастного вещества в капиллярную и венозную сеть матки); лимфатический рефлюкс (попадание контрастного вещества в маточно-тубарные лимфатические сосуды или в широкую связку матки); перфорация стенки матки; разрыв трубы при очень сильном давлении; аллергические реакции.
2. Поздние осложнения ГСГ: развитие воспалительных процессов вследствие инфицирования при выполнении процедуры или же обострение имеющихся.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Абрамова М.М. Атлас гистеросальпингографии. — Москва: Гос.издат.мед.литературы, 1963. Маршалек Я., Женишек Л. Рентгенодиагностика заболеваний женской половой сферы. — Прага: Гос. издат. мед.литературы, 1963.
Рушковска Ю., Славиньска Д. Атлас гинекологической рентгенодиагностики. Гистеросальпингография. — Варшава:Польское гос. мед. издательство, 1963.
Источник: Гинекология-национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.